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メラフェード発注フォーム

こちらは当院のカウンセリング受け、処方を受けられた方のみ購入可能となります。
まだカウンセリングを受けられていない方は、まずこちらからメール相談をお願いします。
なお、トライアルセットにつきましても、こちらのフォームからはご注文いただけるようになりました。

メラフェードのご使用方法は、こちらをご覧下さい。
必須氏名(漢字)
（匿名、ニックネーム不可）
必須氏名（よみがな）
必須郵便番号・住所・電話番号 〒 -
必須メールアドレス
必須メールアドレス（確認用）
診察券番号
必須ご希望の品名
・メラフェード3本セット  ￥49,500(税込み）
・メラフェードトライアルセット  ￥15,000(税込み）
単品のご購入も可能です。
・メラフェードT  ￥16,500(税込み）　          
・モイストエッセンス￥19,800 (税込み）      
・エマルジョン ￥13,200(税込み）                
※送料は別途￥1,000申し受けます。
必須お支払い方法

※コンビニ支払いは、ファミリーマート／ローソン／セイコーマート／ミニストップのみとなります。（セブンイレブンは不可）。
必須お届け希望日
「指定する」を選択された方は、お届け希望日を指定して下さい。なお、決済完了までに1～2診療日程度（木・日休診）、さらに集荷・配送に1～3日（決済完了のお時間帯や配送先のご住所により変わってまいります）かかりますことをご了承下さい。
必須お届け希望時間

 

・お振込みについて
本フォーム送信後、数日以内にお振込みの案内メールをお送りいたします。メールをお受け取り後、1週間以内にお振込みいただきますようお願い申し上げます。
・メラフェードの使用方法などについてご質問がありましたら、お問い合わせよりご質問いただければ幸いです。
・個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご覧下さい。

・お日にちの指定について
直近（5日以内）のお日にちをご指定の場合、できるだけ最善を尽くしますが、到着が間に合わない場合がありますので、その場合は、翌日以降のご指定のお時間帯のお届けになりますことをご了承下さい。

・当院がはじめての方へ
恐れ入りますが、こちらのフォームをお送りになる前に、お問い合わせフォームより現在のお悩み（例：頬の肝斑　など）、お写真などの情報をお送りいただく必要がございます。（その後にご案内をこちらよりご返信いたします。）　

・当院受診歴があり、メラフェードの処方が初めての方へ
これまでのメールよりメラフェードご希望の旨を「ご返信メール」にてお送りいただければ幸いです。　

・以前のお電話番号が変更になった方へ
住所記載欄に新しい番号をご記載いただければ幸いです。　

・トライアルセットをご希望の方へ
恐れ入りますが、トライアルセットは、初回のみのご購入とさせていただいております。
ご了承のほど宜しくお願いいたします。

・トライアルセットと通常の3本セットを同時にご注文される場合
例えば、以下のようにお申込みいただければ幸いです。　（単品3つの価格の合計は、3本セットの価格と同じになります。）
・個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご覧下さい。