これまでにお顔に関する治療歴があれば、①治療を受けられた時期、②部位、③治療内容 を分かる限りで結構ですので、時系列で全てお書き下さい。
（シミ治療や鼻の治療、美顔器、マッサージなども含めて、お顔に関する美容関係の処置・施術については、当院での治療に影響を及ぼすこともありますので、
ご相談部位とは異なる部位のものも含めて全てご記載いただきますようお願いいたします。お顔のケガなどについても、縫合や手術を受けられたことがおありの場合は、その部位と内容をお書き下さい。）
記入例：
・2019年7月 目の下と法令線にヒアルロン酸注入（ボリューマ）
・2018年2月頃、頬の外側の下あたりに脂肪溶解注射を3回（※「頬」に関しては、内側・外側を区別してご記載下さい。
こちらのページの最初の図の②が内側、④が外側になります。）
※特に注入治療（ヒアルロン酸、ＰＲＰなど）については、
部位および
注入剤の名称をご記入下さい。（場合によってはグロースファクターの治療に影響を及ぼすことがあるため）
※ヒアルロン酸注入を以前受けられた方は、
こちらの注意事項をご覧下さい。
※その他の注入治療を以前受けられた方は、
こちらの注意事項をご覧下さい。
※脱脂手術を以前受けられた方は、「注入治療の有無（有りの場合は、その詳細も）」も必ずご記載ください。（注入治療なしの場合は、「脱脂のみ」とご記載いただければ幸いです。）
※定期的に受けられている治療（ボトックスなど）は、①最初に受けられた時期と②治療回数だけではなく、③一番最後に受けられた時期も必ずお書き下さい。（治療内容によっては、こちらにありますように、当院の治療との間隔が必要になる場合があります。）
※既往歴・内服薬（＋その他の特記事項：妊娠・授乳中など）もおありでしたら全てご記入ください。（治療歴や内服等は、美容とは関係ないことでも当院の治療に大きく影響することがありますので、サプリメントやセルフケアなども含めて全てご記載下さい。）
※治療歴・既往歴・内服薬については、記載漏れがあった場合、その内容によっては当日施術不可となることがあり、その場合は、当日キャンセル扱いとなり、施術料の50%のキャンセル料が発生することをご了承下さい。）
※芸能関係のお仕事・メディアへの露出をされている方は、その旨をお申し出いただけますでしょうか？（施術方法自体を変えることはありませんが、特別な配慮が必要な場合があります。）
