必須氏名(漢字)
（匿名、ニックネーム不可） |
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| 必須氏名（よみがな） |
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| 必須年齢 |
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| 必須メールアドレス |
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| 必須メールアドレス（確認用） |
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| 必須電話番号 |
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こちらから折り返しお電話で確認をしてからご予約完了となりますので正確にお書き下さい。
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| 必須電話番号再入力 |
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| 必須電話連絡時間 |
こちらからお電話するのにご都合の良い時間帯をチェックして下さい。 （複数選択可）
平日：
土曜日：
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| 必須予約希望日時（第3希望まで） |
第1希望 :
月
日
時 |
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第2希望 :
月
日
時 |
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第3希望 :
月
日
時 |
| 予約希望日時に関してフリーコメント |
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| 必須玉川田島クリニックを含めて当院には今回が初めてですか？ |
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診察券番号
（上記で「いいえ」の方のみ） |
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| 必須ご相談内容 |
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| 必須お顔に関する治療歴 |
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これまでのお顔に関する治療歴があれば、①治療を受けられた時期、②部位、③治療内容 を分かる限りで結構ですので、時系列で全て教えていただければ幸いです。
記入例：
・2019年7月 目の下と法令線にヒアルロン酸注入（ボリューマ）
・2018年2月頃、頬の外側の下あたりに脂肪溶解注射を3回
※特に注入治療（ヒアルロン酸、ＰＲＰなど）については、部位および注入剤の名称をご記入ください。（場合によってはグロースファクターの治療に影響を及ぼすことがあるため）
※既往歴・内服薬（あるいはその他の特記事項）もおありでしたらご記入ください。（手術やグロースファクターの施術に影響を及ぼすことがあります）
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| お悩みの部位のお写真 |
お写真の撮り方について（下記条件を満たさない場合、申し訳ありませんが、ご再送をお願いしておりますのでご了承下さい。）
・①お写真は、日中に「半径10ｍ以内および頭上に何もない屋外（公園や駐車場など）」にて、太陽がある方向にお顔を向けて（逆光にならないように）お撮り下さい。恐れ入りますが、①お部屋の中、②車の中、③屋外でも周りに高い建物や壁などがある場所（ご自宅前やベランダなど）でのお写真ですと、治療方針を判断する上で凹凸の詳細が分かりかねるため、100%ご再送をお願いしておりますのでご注意下さい。
・②3方向（正面＋左右斜め４５度）のお写真をお送り下さい。(目の下や口元のご相談は笑った状態の正面のお写真も)
・③ご撮影の「角度」は、以下の構図を参考にしていただければ幸いです。（左右のお写真は、真横ではなく、斜め45度くらいでお願いいたします。「鼻の先端」と「頬の輪郭」がちょうど重なるようにご撮影下さい。）
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・お写真の枠内に「頭からアゴまで」が大きめに写るように、また頭や口元が切れないようにお撮り下さい。
・画像を拡大した時に毛穴がはっきり写るように、ピントおよび撮影距離をご調整下さい。
・画像サイズができるだけ大きい設定（最低１MB以上）でお撮り下さい。
・お顔をまっすぐにしていただいた上で、視線はまっすぐ前を向いていただき、カメラは目と鼻の間くらいの高さでお撮り下さい。
・前髪・横髪をできるだけよけてご撮影下さい。
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| 添付写真1（容量4MBまで） |
×
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| 添付写真2（容量4MBまで） |
×
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| 添付写真3（容量4MBまで） |
×
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| 添付写真4（容量4MBまで） |
×
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