ドクターズヘア発注フォーム こちらは当院のカウンセリング受け、処方を受けられた方のみ購入可能となります。 まだカウンセリングを受けられていない方は、まずこちらから治療の適否などについてご相談をお願いします。 ご来院による薬剤の受け取りをご希望の方もお問い合わせより一度ご相談下さい。 必須氏名(漢字) (匿名、ニックネーム不可) 必須氏名(よみがな) 必須郵便番号・住所・電話番号 〒 - 必須メールアドレス 必須メールアドレス(確認用) 診察券番号 必須性別 男性 女性 必須ご希望の品名 ・ドクターズヘア¥33,300(税込み) か月分 ※送料は別途¥1,000申し受けます。 ※注文数は、6か月分を上限とさせていただきます。 必須お支払い方法 銀行振込み クレジット/コンビニ支払い ※コンビニ支払いは、ファミリーマート/ローソン/セイコーマート/ミニストップのみとなります。(セブンイレブンは不可)。 必須お届け希望日 指定なし 指定する 「指定する」を選択された方は、お届け希望日を指定して下さい。なお、決済完了までに1~2診療日程度(木・日休診)、さらに集荷・配送に1~3日(決済完了のお時間帯や配送先のご住所により変わってまいります)かかりますことをご了承下さい。 必須お届け希望時間 指定なし 午前中 14~16時 16~18時 18~20時 19時~21時 ・お振込みについて 本フォーム送信後、数日以内にお振込みの案内メールをお送りいたします。メールをお受け取り後、1週間以内にお振込みいただきますようお願い申し上げます。 ・返信メールが5日間経っても届かない場合 携帯メールアドレスの場合、携帯の迷惑メール設定において、パソコンからのメールを拒否設定にされている可能性があります。 「ドメイン指定拒否」や「パソコンからのメールを受信しない設定」を解除された上で再度お送りいただけますでしょうか? ・ご使用中に何かご質問などがありましたら、お問い合わせよりお送りいただければ幸いです。 ・個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご覧下さい。 ・お日にちの指定について 直近(5日以内)のお日にちをご指定の場合、できるだけ最善を尽くしますが、到着が間に合わない場合がありますので、その場合は、翌日以降のご指定のお時間帯のお届けになりますことをご了承下さい。 ・以前のお電話番号が変更になった方へ 住所記載欄に新しい番号をご記載いただければ幸いです。 特定商取引法に基づく表記≫